2025년 진료분 본인부담상한액 초과금은 226만 명에게 3조 760억 원이 돌아갑니다. 이 가운데 지급동의계좌로 자동 지급되는 사람은 58%이고, 나머지 약 95만 명은 안내문을 보고 직접 신청해야 받습니다(다대구 계산).
정부24에서 건강보험 본인부담상한액 초과금 안내는 1만 5,003번 조회됐습니다. 지원 제도 1만 942개 가운데 297위입니다.
그런데 이 제도로 돈을 돌려받는 사람은 2025년 진료분만 226만 2,605명입니다. 받을 사람이 조회수보다 150배 넘게 많은 셈인데요(다대구 계산).
찾아보는 사람이 적다 보니 안내문을 받고도 무슨 돈인지 모르고 넘기기 쉽습니다. 보건복지부 8월 31일 발표와 국민건강보험공단 안내로 누가 직접 신청해야 하는지 계산해 봤습니다.
1. 226만 명 가운데 95만 명은 직접 신청해야 합니다
보건복지부는 2025년 진료분 본인부담상한액을 확정하고 226만 2,605명에게 3조 760억 원을 돌려준다고 밝혔습니다. 1인당 평균은 약 136만 원입니다.
지급 방식은 둘로 나뉩니다. 지급동의계좌를 등록해 둔 131만 2,819명은 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급받습니다.
나머지 94만 9,786명은 안내문을 받은 뒤 직접 신청해야 합니다(다대구 계산). 전체의 약 42%입니다.
대상자의 89.1%는 소득 하위 50% 이하였고, 57.9%는 65세 이상이었습니다. 저는 이 제도에서 가장 큰 걸림돌이 신청 절차라고 봅니다. 대상자 절반 이상이 누리집이나 앱 신청에 익숙하지 않을 수 있는 고령층이기 때문입니다.
부모님이 안내문을 받았다면 함께 조회해 보는 게 좋습니다. 가족이 대신 받을 때는 지급 신청서와 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서가 필요합니다.
2. 상한액은 소득에 따라 90만 원부터 843만 원까지입니다
본인부담상한제는 한 해(1월 1일~12월 31일) 낸 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 넘은 금액을 공단이 부담하는 제도입니다. 상한액은 연평균 보험료 분위로 정합니다.
2026년 진료분 상한액은 1분위 90만 원, 10분위 843만 원으로 9.4배 차이입니다(다대구 계산). 요양병원에 120일 넘게 입원하면 상한액이 143만~1,096만 원으로 높아집니다.
2015년부터는 전년도 상한액에 전국 소비자물가변동률을 반영해 해마다 조정합니다. 2025년 진료분 상한액은 89만~1,074만 원이었습니다.
비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 계산에서 빠집니다. 병원비를 많이 냈어도 이런 항목이 대부분이면 돌려받는 돈이 적을 수 있습니다.
3. 사전급여와 사후환급은 받는 때가 다릅니다
한 병원에서 낸 금액이 최고 상한액(2026년 843만 원)을 넘으면 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 청구합니다. 이것이 사전급여입니다.
여러 병원 진료비를 합쳐 개인 상한액을 넘은 경우는 공단이 매년 8월경 상한액을 확정한 뒤 돌려주는 사후환급입니다. 그래서 2026년 진료분은 2027년 8월경 확정될 예정입니다.
2026년 10월 8일부터는 보험료 등을 체납했다면 체납액만큼 빼고 초과금을 줄 수 있게 됐습니다.
4. 조회·신청은 누리집, 앱, 정부24에서 합니다
- 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr), 건강보험25시 앱, 정부24 가운데 한 곳에서 본인인증을 합니다.
- 환급금 조회·신청 메뉴에서 받을 금액과 종류를 확인합니다. 인터넷 조회는 최근 3년 이내 건을 세대주 1명만 할 수 있습니다.
- 본인 명의 계좌를 입력해 신청합니다.
- 인터넷이 어렵다면 고객센터(1577-1000), 팩스, 우편, 지사 방문으로도 신청할 수 있습니다. 전화 신청은 납부의무자 본인 계좌만 됩니다.
지급동의계좌를 한 번 등록해 두면 다음부터 초과금이 생겨도 따로 신청하지 않고 받습니다. 부모님 신청을 도와 드린다면 이 등록까지 해 두는 게 좋습니다.
건강보험 환급금에는 이 초과금 말고도 두 가지가 더 있습니다. 보험료를 이중·착오로 냈을 때 생기는 보험료 환급금과, 심사에서 더 낸 것으로 확인된 본인부담금 환급금입니다. 공단은 보험료 환급금을 세대주 등 납부의무자에게 줍니다.
5. 3년이 지나면 사라지고, 링크 문자는 누르지 않습니다
공단은 보험료 환급금의 소멸시효를 건강보험 3년으로 안내합니다. 본인부담금 환급금은 지급신청서를 받은 날부터 3년 안에 신청해야 하고, 공단은 접수일부터 7일 안에 송금합니다.
공단은 ‘환급금 신청 안내’, ‘환급금 확인 바랍니다’ 같은 문자 속 링크를 누르면 악성 앱이 깔리거나 개인정보가 샐 수 있다고 경고했습니다. 환급을 빌미로 주민등록번호를 묻는 전화 사례도 있습니다.
환급금은 공단 누리집이나 공식 앱에서 직접 조회하는 게 가장 안전합니다. 의심스러운 문자를 미리 걸러 두는 방법은 앞서 다룬 휴대폰 스팸 문자·전화 차단 설정 글에 적어 두었습니다.
본문 그래프 2점은 보건복지부 발표와 국민건강보험공단 기준표로 다대구가 직접 계산·작성했습니다. 대표 이미지: 다대구 생성 이미지.
